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VD
Agt Nr. |
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Kunde Interessent
Titel, Vorname, Name |
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Straße, Nr. |
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PLZ, Ort |
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Telefon tagsüber |
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Telefon Mobil
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Fax/E-Mail |
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Postfach
PLZ zu
Postfach
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Geburtsdatum |
ja
nein |
Staatsangehörigkeit
deutsch oder:
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Allgemeine Angaben/Risikobeschreibung -
Zutreffendes bitte ankreuzen/ausfüllen und unterzeichnet zusenden !
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Vers.-Grund- |
wie Anschrift |
Straße,Nr. |
PLZ |
Ort u. ggf. Ortsteil |
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Kundenverbindung bei (bisherige Versicherung): |
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Eigentumsverhältnisse
Eigentümer
Mieter/Pächter seit |
Baujahr
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Umbau in
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1.1 Denkmalgeschütztes
Gebäude? (wenn ja. bitte Gutachten beifügen) |
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1.2 Gebäude
in Renovierung/Sanierung? |
ja nein |
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1.3 Gebäude
mehr als 50 % leerstehend? |
ja nein |
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1.4 Gebäude
zum Abbruch bestimmt? |
ja nein |
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2. Fragen zu Feuer (Brand. Blitzschlag, Explosion) |
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2.1 Die
Elektroleitungen sind unter Putz verlegt |
ja nein |
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2.2 Sind Schalt« und Steckdosen in optisch einwandfreiem Zustand? |
ja nein |
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2.3 Elektroinstallation
wurde eingebaut im Jahr |
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2.3.1 Sanierung erfolgte im Jahr |
komplett teilweise keine |
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2.3.2 Sanierungsmaßnahmen
sind
geplant/begonnen und bis
abgeschlossen
nicht vorgesehen |
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3.
Fragen zu Leitungswasser |
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3.1
Welches Rohrmaterial wurde verwendet?
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3.2 Wasserinstallation
wurde eingebaut im Jahr
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3.2.1 Sanierung erfolgte in komplett teilweise keine |
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3.2.2 Sanierungsmaßnahmen sind geplant/begonnen und bis abgeschlossen nicht |
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3 .3 Heizungssystem wurde eingebaut im Jahr |
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3.3.1 Sanierumg erfolgte in komplett teilweise keine |
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3.3.2 Sanienmgsmaßnahmen sind geplant/begonnen und bis abgeschlossen nicht |
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4.
Fragen zu Sturm/Hagel |
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4.1 Mit welchem Material ist das Dach eingedeckt? Ziegel/Schiefer Betondachsteine Wellplatten Sonstiges Beschreibung |
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4.2
Art des Daches
Flachdach
Steildach |
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4.3 Dacheindeckung wurde vorgenommen im Jahr |
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4.3.1 Dach-Sanierung
erfolgte in
komplett
teilweise
keine Sanierung |
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4.3.2 Sanierungsmaßnahmen sind geplant/begonnen und bis abgeschlossen nicht vorgesehen |
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5.
Bemerkungen/Erläuterungen (zusätzliche Angaben zu durchgeführten
Sanierungen und/oder vorhandenen Mängeln) |
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Dieser Fragebogen ist Bestandteil des
Vertrages. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben ist der
Antragsteller allein verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Eine Kopie habe ich
erhalten. |
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Ort/Datum |
Unterschrift/Antragsteller |
Maklerbüro rolf tiemann |
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