In dem Autoclub will ich Mitglied werden! (dass ist Voraussetzung, um einen Schutzbrief zu bestellen)
Ja, und welche Leistungen sind mit der Mitgliedschaft verbunden?   
Wichtig: Ihr Geburtsdatum:
Verheiratet:ja   nein 
Ich bin Angestellter/Beamter ja       Ich bin selbständig/freiberuflich ja
Ich fahre einen:Pkw Lkw privater Nutzung 
gewerbliche Nutzung als Berufskraftfahrer
Neben den allgemeinen Autoclub Leistungen möchte ich zur Vervollständigung auch noch
folgenden Schutzbrief bekommen:

Mitglied werden		das will ich!	EURO
Autoclub Mitglied werden für den Club-Beitrag von EURO 27,00 pro Jahr		Vorraussetzung für andere Leistungen	27,00ü
Schutzbriefart (Die angegebenen Beiträge sind Jahresbeiträge – Stand: 01.01.2003. Bei halbjährlicher Zahlungsweise zuzüglich Ratenzahlungszuschlag.)		Den angeklickten Schutzbrief wünsche ich!	EURO
Familien-Schutzbrief für In- und Ausland			53,50
In- und Auslands-Schutzbrief für Nichtselbständige	für sämtliche Fahrzeuge		37,00
In- und Auslands-Schutzbrief für Selbständige	je Fahrzeug		37,00
In- und Auslands-Schutzbrief für Nutzfahrzeuge bis 2 t Nutzlast	je Fahrzeug		53,50
Fahrzeug Kennzeichen:

Anrede*
Name*		Vorname*
Straße*		geboren am:
PLZ*		Wohnort*
Beste Erreichbarkeit:		E-Mail:
Telefon*		Telefon privat*
FAX		FAX privat

Nehmen Sie bitte sobald wie möglich mit mir Kontakt auf.