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Finanz- Versicherungs- und Immobilienmakler rolf tiemann, 90587 Obermichelbach, Kirchenweg 32

Wir freuen uns über alle Kommentare, Vorschläge und evtl. Ihre Immobilien Angebote oder Suchaufträge

Welche Wünsche haben Sie ?                                                Beitragsvergleich
Auslandskrankenversicherung
weiblich
           männlich            geboren am 
Staatsangehörigkeit
In welches Land reisen Sie ?
Wie lange wollen Sie sich dort aufhalten ? Angabe der genauen Reisetage:
Abreisedatum:
  Rückkehrdatum:
Fragen zu Ihrer Gesundheit: Sind Sie gesund ? ja     
1. Hat in den letzten 5 Jahren ein Krankenhaus-Heilstätten, Kur- oder Sanitätsaufenthalt stattgefunden? 
ja       nein
2. Haben in den letzten 5 Jahren Operationen (auch ambulant) stattgefunden? ja         nein
3. Wurde in den letzten 5 Jahren eine Psychotherapie oder Suchbehandlung durchgeführt? ja          nein
4. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen gegenwärtig Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen,
 sonstige Gesundheitsstörungen oder haben Untersuchungen/Behandlungen stattgefunden oder wurden Arzeimittel
(Tabletten, Salben) angewendet?
ja                   nein
5. Ist eine ambulante stationäre Untersuchung angeraten oder beabsichtigt? ja                 nein
6. Wurde jemals eine HIV Infektion festgestellt (z.B. durch einen Aids-Test)? ja               nein
7. Besteht ein körperlicher/organischer Fehler, ein chronisches Leiden, eine Wehrdienstbeschädigung, eine Minderung
der Erwerbstätigkeit/Grad der Behinderung? Wenn ja, bitte Bescheid beifügen
.
ja                 nein
8. Besteht Schwangerschaft? Wenn ja, im
Monat    ja               nein
9. Körpergröße  cm
  Körpergewicht kg 
10. Findet zurzeit eine Zahnbehandlung, die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Paradontose-
behandlung oder eine Kiefer- (Zahn)Regulierung statt,

oder sind solche Maßnahmen beabsichtigt oder angeraten worden?
ja               nein
11. Fehlen Zähne (außer Weiheits- Milchzähnen) die noch nicht ersetzt sind? ja          nein  Wenn ja, Anzahl
 
Individueller Wunsch:  (zum Beispiel bestimmter Tarif) 
(oder falls mehr als eine Person, Angabe des Namens, der Anschrift und des/r Geburtsdatums/en der mitreisenden Person/en)

        Teilen Sie uns bitte unten mit, wie wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen können:
    *bitte füllen Sie diese Felder unbedingt aus, damit wir Ihre Anfrage bearbeiten können.

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Nehmen Sie bitte sobald wie möglich mit mir Kontakt auf.

 

rolf tiemann Makler, Kirchenweg 32, 90587 Obermichelbach ( 0911/ 762950 Ÿ Fax 0911/762624
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Text 2000 rolf tiemann
Stand: 08. Juli 2005